Via onderstaand formulier kunt u een schade melden.
Er dient echter nog wel een schriftelijke schademelding te worden gedaan.

	Persoonsgegevens : Voorletters Tussenvoegsels Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoon privé E-mail

	Schadegegevens :   Polisnummer   Schadedatum   Plaats van beschadiging (op het verzekerde object)   Telefoonnummer verzekerde   Schatting schadebedrag Toedracht : Omschrijving :